DMLA : causes, symptômes et traitements

DMLA : causes, symptômes et traitements
La DMLA, ou dégénérescence maculaire liée à l’âge, est une pathologie chronique qui se caractérise par une atteinte progressive de la région centrale de la rétine responsable de la vision centrale, la macula. Elle provoque une baisse plus ou moins rapide de l’acuité visuelle en fonction de la forme clinique concernée : DMLA sèche ou DMLA humide. Elle commence à se manifester à partir de 50 ans et représente la première cause de malvoyance des pays industrialisés. Si l’âge représente le principal facteur de risques, de nombreux facteurs vont favoriser son apparition. Tout l’enjeu de cette pathologie repose sur un diagnostic précoce afin d’en limiter l’évolution. Comment se manifeste la DMLA, et quels en sont les premiers symptômes ? Quels sont les traitements disponibles, et est-il possible de la prévenir ? Pharma GDD répond à toutes vos questions sur la DMLA.

Qu’est-ce que la DMLA ?

La dégénérescence maculaire liée à l’âge est une maladie due au vieillissement oculaire dont l’incidence augmente avec l’âge. On estime que 25 % des personnes de plus de 80 ans seraient touchées. Au vu de l’allongement de l’espérance de vie et du handicap visuel qu’elle induit, elle représente un enjeu majeur de santé publique comme en témoignent les nombreuses campagnes de sensibilisation menées ces dernières années.
La DMLA correspond à un ensemble de lésions qui vont toucher la région maculaire de la rétine provoquant une altération voire une destruction des cellules photoréceptrices indispensables à la vision. Elle entraîne une perte visuelle qui se caractérise par une vision centrale floue et une vision périphérique conservée. Cette dégradation qui peut être progressive ou parfois beaucoup plus brutale.
Sous le terme de DMLA, on désigne plusieurs stades et plusieurs formes de dégénérescence maculaire qui vont concerner le plus souvent les deux yeux : la MLA, forme précoce, et les DMLA humide et sèche, qui correspondent aux stades plus avancés de la maladie.

Le rôle de la rétine et de la macula

Pour percevoir des images correctes, les différentes structures de l’œil sont indispensables, en particulier la rétine. La rétine est une membrane transparente et fine qui tapisse le fond du globe oculaire. Elle transforme les signaux lumineux en messages nerveux qui seront interprétés par notre cerveau. En son centre se situe une zone très particulière et fondamentale, la macula qui transmet 90 % de l’information visuelle bien qu’elle ne représente que 3 % de la surface rétinienne. Elle intervient dans la vision centrale et est responsable de notre acuité visuelle, c’est-à-dire la vision des détails et des couleurs. On la nomme également « tache jaune », en raison de sa forte teneur en pigments maculaires jaunes, dits xanthophylles.

La MLA

La maculopathie liée à l’âge représente le stade précoce de la maladie. Totalement asymptomatique, puisqu’aucun trouble visuel ne l’accompagne, elle est la plupart du temps diagnostiquée fortuitement au cours d’un examen ophtalmique de routine. Elle se caractérise par l’apparition de drusen. Ce sont des dépôts de résidus de déchets rétiniens associés à des lésions pigmentaires de l’épithélium (zones d’hyper ou hypopigmentation). Ces lésions peuvent rester stables ou évoluer au bout de plusieurs années vers une DMLA.

La DMLA atrophique ou sèche

La dégénérescence atrophique dite sèche correspond à une destruction plus ou moins rapide des cellules photoréceptrices et épithéliales de la macula. Cette forme de DMLA évolue lentement, la baisse de l’acuité visuelle est alors progressive. La vision périphérique reste intacte, mais une tache noire occupe le centre visuel, compliquant ainsi certaines activités comme la lecture ou l’écriture.

La DMLA exsudative ou humide

La DMLA humide est la forme la plus fréquente. Elle est provoquée par la destruction des cellules de la région maculaire suite à des processus vasculaires liés à la prolifération vaisseaux anormaux. Ces « néovaisseaux » sont perméables et laissent s’échapper du sang et du liquide à l’origine des petits œdèmes locaux et de zones hémorragiques rétiniennes, qui vont détruire de façon irréversible les photorécepteurs. Ces lésions entrainent une baisse de la vision centrale de loin et de près. Les troubles visuels peuvent être mis en évidence grâce à la grille d’Amsler.

À noter : une atrophie maculaire peut être associée à une néovascularisation, c’est-à-dire qu’il est possible de trouver chez un même patient les deux formes de DMLA.

Quels sont les premiers symptômes de la DMLA ?

Comme nous l’avons évoqué, aucun trouble visuel n’accompagne les formes précoces de DMLA. Si vous avez plus de 50 ans, une surveillance ophtalmique régulière est indispensable, en particulier si vous présentez certains facteurs de risques.
Voici quelques symptômes susceptibles de vous alerter :

  • Baisse d’acuité visuelle : la lecture est plus difficile et la vision des couleurs modifiée.
  • Déformation visuelle des objets, notamment des ondulations des lignes droites.
  • Apparition de taches sombres dans le champ visuel (scotomes).
  • Gêne de la vision nocturne.
  • Perception des contrastes diminuée, et sensation d’éblouissement.

Diagnostic de la DMLA

Le diagnostic de la DMLA repose sur plusieurs examens ophtalmologiques : l’acuité visuelle, l’examen du fond d’œil, et l’imagerie de la rétine.

Les tests visuels

Les symptômes spécifiques de l’atteinte maculaire de la DMLA sont le scotome (tache noire centrale) et les métamorphopsies, c’est-à-dire les déformations ondulaires. Ils sont mis en évidence au moyen de la grille d’Amsler qui représente un quadrillage avec un point noir central (voir illustration ci-dessous). La mesure de l’acuité visuelle permet d’évaluer le degré des atteintes en mesurant les visions de près et de loin du patient.

Grille d'Amsler

L’examen du fond d’œil

L’examen du fond d’œil est l’élément clé du diagnostic précoce. Il s’effectue après dilatation de la pupille, et permet d’examiner au biomicroscope l’état de la rétine, afin de détecter les premières lésions maculaires. En cas de suspicion, des examens complémentaires en imagerie rétinienne seront pratiqués.

L’imagerie rétinienne

L’angiographie à la fluorescéine rétinienne est l’examen de référence dans le diagnostic de la DMLA exsudative. Il permet de visualiser la vascularisation de la rétine et de mettre en évidence les néovaisseaux ainsi que la perméabilité vasculaire. Il utilise la fluorescence de la fluorescéine. L’angiographie au vert d’indocyanine est également utilisée.

L’OCT

La tomographie en cohérence optique ou OCT est l’autre examen de référence. Elle est basée sur les radiations lumineuses infrarouges et permet d’obtenir une image précise des différentes couches de la rétine en fonction de leur réflectivité. Elle rend ainsi compte de l’épaisseur de la rétine, de son décollement ou de son soulèvement : des renseignements précieux de l’atteinte maculaire.

Causes de la DMLA

Plusieurs mécanismes sont certainement impliqués dans la survenue de la DMLA sachant que tous ne sont pas encore élucidés.

  • L ’accumulation de dépôts cellulaires liés au vieillissement représente une des causes des altérations observées au niveau maculaire. Ils sont certainement liés à des processus d’oxydation et d’inflammation. En effet, la rétine soumise aux rayonnements lumineux est particulièrement exposée à la production de radicaux libres, et donc au stress oxydatif. La rétine, notamment la macula, est d’ailleurs naturellement composée de deux caroténoïdes, la lutéine et la zéaxanthine, des pigments aux propriétés antioxydantes importantes destinés à protéger les cellules rétiniennes des effets nocifs de ces radicaux libres.
  • L’angiogenèse, c’est-à-dire la formation des néovaisseaux, l’autre processus impliqué dans l’origine de la pathologie, serait induit par un facteur de croissance vasculaire, le VEGF, qui est la principale cible des traitements actuels de la DMLA.
  • Un dysfonctionnement des processus de régulation de l’immunité est également mis en cause. Ils induisent la production de macrophages toxiques pour les cellules de la macula.

Quels sont les facteurs de risques de la DMLA ?

  • L’âge, le sexe, et l’ethnie : le risque de présenter une DMLA augmente considérablement avec l’âge, d’autant plus si des signes de MLA sont présents. Il serait plus important chez la femme que chez l’homme et chez les populations à peau blanche (la mélanine oculaire serait protectrice vis-à-vis des phénomènes oxydatifs liés aux rayonnements).
  • Les facteurs oculaires : l’hypermétropie, les yeux clairs, la chirurgie de la cataracte à long terme, seraient considérés comme facteurs de prédisposition à développer une DMLA.
  • Les facteurs génétiques : plusieurs gênes ont été identifiés ces dernières années mettant clairement en évidence l’implication génétique.
  • Les risques liés à l’environnement : le tabac représente le facteur environnemental prédisposant majeur. Une étude a démontré que près de 1/3 des DMLA pourraient être imputées au tabagisme, et qu’elle surviendrait près de 10 ans plus tôt chez un fumeur. Un rayonnement solaire excessif est également un important facteur déclenchant.
  • L’alimentation : des études épidémiologiques ont évoqué son rôle dans la survenue de la dégénérescence maculaire. Un régime riche en Oméga 3 serait reconnu protecteur.
  • Les autres facteurs : l’obésité semblerait augmenter le risque de DMLA tout comme les maladies cardiovasculaires ainsi qu’une consommation élevée d’alcool.

Traitements de la DMLA

S’agissant de phénomènes dégénératifs, c’est-à-dire de destructions irréversibles, les traitements viseront à limiter la progression de la maladie.
À l’heure actuelle, la forme atrophique ou sèche ne dispose d’aucun traitement. Sa prise en charge est uniquement basée sur des méthodes de rééducation basse vision et par un équipement en systèmes optiques.
Seule la DMLA exsudative ou humide bénéficie de solutions thérapeutiques.

Les traitements médicamenteux

Il s’agit de médicaments anti angiogéniques bloquant un facteur de croissance responsable de la néovascularisation et de la prolifération des cellules endothéliales. Ce sont les molécules anti-VEGF (Lucentis, Eylea) qui s’administrent par injection intra vitréenne très régulièrement.

La photothérapie dynamique

Utilisée dans le traitement de certaines formes de DMLA exsudative, la photothérapie exsudative utilise un photosensibilisant (Visudyne) afin de réaliser la thrombose de néovaisseaux afin de limiter la baisse de l’acuité visuelle.
La chirurgie peut être envisagée en cas d’hématomes importants.

Les nouvelles perspectives thérapeutiques sont nombreuses et la recherche scientifique est très active. On peut citer par exemple, grâce à la thérapie génique, des médicaments induisant la production directe d’anti-VEGF par la rétine, ou l’implantation de cellules souches de photorécepteurs. Des études sur des molécules antiinflammatoires ou sur des modulateurs de l’immunité sont également en cours. Enfin, la mise au point d’une rétine artificielle est toujours à l’ordre du jour.

Les compléments alimentaires

Les compléments alimentaires à visée photoprotectrice occupent une place prépondérante dans une stratégie de prévention et de protection de la dégénérescence maculaire.
Plusieurs études se sont intéressées aux nutriments et à leur impact sur la prévention de la DMLA. La dégénérescence maculaire liée en grande partie au vieillissement cellulaire, est induite par un processus de stress oxydatif. Certains compléments alimentaires pour la vision, aux propriétés antioxydantes et protecteurs membranaires, ont pu attester une action bénéfique, comme les caroténoïdes, les polyphénols, les Oméga 3, les vitamines et certains minéraux.

Les caroténoïdes et les polyphénols

Les caroténoïdes regroupent une très grande famille de pigments, parmi eux on peut citer les carotènes (lycopène) et les xanthophylles (lutéine et zéaxanthine). Ces pigments sont largement représentés dans les fruits et les légumes colorés de notre alimentation. Les carottes sont riches en bêtacarotène, précurseur de la vitamine A, les tomates, le raisin en lycopène, les épinards et les brocolis en lutéine. La zéaxanthine est particulièrement présente dans le maïs doux. Ces caroténoïdes, ont la faculté de piéger les radicaux libres et ainsi préservent les cellules du dommage oxydatif. En particulier la lutéine et la zéaxanthine naturellement présentes au sein de la macula constituent une défense antioxydante essentielle de la rétine. Plusieurs études épidémiologiques ont pu montrer le rôle protecteur d’une supplémentation de ces deux pigments, notamment avec la lutéine.
Les polyphénols sont des composants également très présents dans le monde végétal, le thé et le café, possédant des propriétés antioxydantes importantes. Ainsi le resvératrol contenu dans le raisin et le vin aurait montré un effet in vitro, tout comme les dérivés anthocyaniques de la myrtille et de la grenade.

Les Omega 3

La membrane des cellules photoréceptrices de la rétine est riche en acides gras polyinsaturés, notamment en DHA (oméga 3). Une bonne qualité des membranes assure la stabilité et préserve la perméabilité cellulaire. De études in vivo et in vitro ont démontré qu’un apport en DHA augmentait la durée de vie des photorécepteurs. D’autre part, le DHA possède également une activité antiinflammatoire et facilite l’élimination des déchets lipidiques susceptibles de s’accumuler au niveau maculaire et d’induire des lésions. Le rôle protecteur des Oméga 3 est clairement établi actuellement.

Les vitamines et les minéraux

La vitamine E ou tocophérol possède des effets stabilisateurs et protecteurs des membranes cellulaires et protège de l’oxydation des lipides. La vitamine A exerce un rôle important dans la vision, notamment nocturne.
Le zinc et le sélénium sont deux oligoéléments essentiels. Ils interviennent comme cofacteurs de nombreuses fonctions métaboliques au sein de l’organisme et sont particulièrement impliqués dans les défenses immunitaires et dans les mécanismes antioxydants.

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La rééducation ophtalmique

La rééducation occupe une part importante du traitement de la DMLA. Son objectif est de trouver des solutions individualisées selon le potentiel visuel restant afin de conserver au mieux une vie autonome. Cette prise en charge multidisciplinaire fera intervenir différents professionnels : ergothérapeutes, orthoptistes, psychologues, en fonction des besoins et des attentes de chacun.

Les aides visuelles

Les troubles visuels qui accompagnent la DMLA impactent considérablement la vie quotidienne et peuvent devenir très handicapants. La vision périphérique étant relativement préservée, certains aides visuels pourront contribuer à faciliter les gestes du quotidien en optimisant les capacités visuelles restantes comme les loupes ou les lampes éclairantes. L’aménagement du domicile est également indispensable. Il s’agit d’améliorer les éclairages et d’éviter les risques de chutes (enlever les tapis, pose de barres d'appui…).

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Conclusion

Responsable de troubles visuels voire de cécité, la DMLA est une maladie insidieuse, car les premiers signes de dégénérescence maculaire sont dépourvus de symptômes. Pathologie du vieillissement oculaire, un dépistage précoce est essentiel à sa prise en charge afin de stopper son évolution et limiter le handicap visuel. Des mesures de prévention, comme la lutte contre le tabagisme et la protection solaire des yeux, associées à la prise de compléments alimentaires riches en antioxydants permettent de préserver la rétine et limitent le risque de développer une DMLA. Une surveillance ophtalmique régulière à partir de 50 ans est indispensable.