Qu’est-ce que la nutrition entérale et orale enrichie ?

Problèmes bucco-dentaires, cancers, maladies intestinales, troubles psychiques… Plusieurs pathologies sont susceptibles de mener à une dénutrition. Elle a des conséquences graves : fonte musculaire, affaiblissement du système immunitaire… Elle retarde également la cicatrisation.
La dénutrition concerne en particulier les personnes âgées, ainsi que les patients hospitalisés. On estime que 5 à 10 % de la population européenne souffrirait de dénutrition.
Des solutions permettent de contrecarrer ce phénomène. Il s’agit des compléments nutritionnels oraux, qui pallient les carences alimentaires. Il en existe de tous types. Les patients qui ne sont pas en capacité de se nourrir par voie orale peuvent bénéficier de l’alimentation par voie entérale, via une sonde ou une stomie.
Pharma GDD vous renseigne sur ces solutions contre la dénutrition : les suppléments nutritifs et l’alimentation entérale.

La dénutrition

C’est un phénomène que l’on penserait limité aux pays en voie de développement ou en guerre. Ce n’est pas le cas : la dénutrition est également observée en Europe, dans les pays développés. En France, ce sont 2 millions de personnes qui sont touchées. C’est un problème majeur en matière de santé publique.

Les principales causes de la dénutrition

La dénutrition peut avoir plusieurs causes. Elle découle parfois d’une altération des sens du goût et de l’odorat, d’un manque d’appétit, de problèmes bucco-dentaires et de difficultés à déglutir. Elle survient également lors de périodes d’hospitalisation, de séjour en institutions ou suite à une période de deuil ou d’isolement. Les maladies induisant ces troubles sont variées : cancers, Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive, pathologies digestives ou neurodégénératives, insuffisances cardiaques, rénales ou hépatiques. Des troubles des conduites alimentaires comme l’anorexie ou la boulimie peuvent également mener à la dénutrition. Elle peut aussi être due à une situation de précarité, ou à des pratiques culturelles ou religieuses.
On peut classer la dénutrition en deux catégories :

• la dénutrition endogène, lors de laquelle ce sont les besoins de la personne touchée qui augmentent et dépassent l’apport de l’alimentation. Normalement, la nourriture est métabolisée, c’est-à-dire assimilée dans l’organisme, à la suite du catabolisme et de l’anabolisme. Lors du catabolisme, les protéines, glucides et lipides sont dégradés, et lors de l’anabolisme, les nutriments sont absorbés et transformés. Dans la dénutrition endogène, on observe un hypercatabolisme, menant à une trop forte destruction des protéines, de glucides et des lipides. L’hypercatabolisme est observé lorsque l’organisme augmente ses dépenses, pour faire face à une infection ou lors d’un processus de cicatrisation d’une escarre.
• la dénutrition exogène, où les apports de l’alimentation sont insuffisants pour couvrir les besoins de la personne.

Plusieurs critères chiffrés permettent d’identifier une dénutrition. Ils reposent sur :

• la perte de poids
  Lorsqu’elle est supérieure ou égale à 5 % en un mois, ou 10 % en un semestre, elle signe une dénutrition.
• l’IMC
  L’Indice de Masse Corporelle est un outil permettant de calculer la corpulence d’une personne à partir de sa taille et de son poids. Un IMC inférieur ou égal à 18,5 (21 pour les personnes âgées de plus de 70 ans) indique une dénutrition. 
• le Mini Nutritional Assessment
  C’est un outil d’évaluation destiné aux personnes âgées. Un résultat inférieur ou égal à 17 signale une dénutrition.

Les personnes concernées

Certaines personnes sont plus exposées au phénomène que d’autres. Les personnes âgées et les patients des établissements de santé constituent les deux catégories les plus touchées par la dénutrition alors même que dans le cas des personnes hospitalisées, leurs besoins sont parfois supérieurs à ceux du reste de la population. En effet, les besoins en énergie et/ou en protéines des personnes traumatisées, en cours de cicatrisation ou ayant eu une opération chirurgicale sont accrus.
On estime que plus des deux tiers des personnes âgées en hôpital souffrent de dénutrition.

Les conséquences de la dénutrition

La dénutrition diminue les capacités de défense de l’organisme, le rendant plus sensible aux infections. Ainsi, le taux d’infections nosocomiales des patients souffrant de dénutrition est multiplié par 5. Elle engendre également une fonte musculaire à l’origine d’une diminution de la force physique, aggravant la sarcopénie, la réduction de la masse musculaire survenant avec l’âge. Les personnes dénutries sont également fatiguées. L’ensemble de ces processus conduit à une fragilité de l’organisme et facilite la survenue de pathologies ou d’accidents, comme les chutes ou les escarres, conduisant à un état grabataire et à une perte de l’autonomie.

Il est fondamental d’enrayer la dénutrition. A cette fin, il existe 4 techniques permettant de répondre à toutes les situations rencontrées :

• l’enrichissement et l’adaptation de l’alimentation,
• les compléments nutritionnels oraux,
• la nutrition entérale,
• la nutrition parentérale.

Les conseils alimentaires pour prévenir la dénutrition

Avant d’envisager la prise de compléments nutritionnels oraux, il peut être intéressant d’agir sur l’alimentation déjà existante de façon à l’adapter aux besoins de la personne pour prévenir ou stopper la dénutrition. Il faut renforcer l’apport en protéines de l’alimentation. Cela peut se faire en ajoutant aux plats des œufs, du fromage râpé, de la crème fraîche ou de la béchamel. Des produits enrichis en protéines, comme la poudre de lait peuvent également intégrer la composition des repas.
Pour les personnes à l’appétit diminué, il est préférable de multiplier les petits repas.
Mixer la nourriture facilite l’alimentation des personnes ayant des problèmes bucco-dentaires, notamment les personnes âgées.
Enfin, pour les personnes souffrant de problèmes de déglutition (conséquence d’un AVC…), des épaississants et gélifiants, par exemple des poudres épaississantes, permettent d’adapter la texture des aliments de façon à pallier le trouble.

Les compléments nutritionnels oraux

Ce sont des préparations nutritives indiquées pour prévenir ou contrer la dénutrition lorsque l’alimentation couvre au minimum la moitié des apports habituels de la personne. Celle-ci doit avoir un tube digestif fonctionnel et être capable de déglutir.
Ces suppléments nutritionnels ne sont pas des médicaments mais des ADDFMS, des Aliments Diététiques Destinés à des Fins Médicales Spéciales. Ils n’ont pas pour rôle de remplacer totalement les aliments, mais d’apporter un complément permettant d’éviter la dénutrition. Ils ne prennent pas la place des repas.

Les différents types de compléments nutritionnels oraux

Il existe plusieurs types de suppléments nutritionnels oraux, de compositions, goûts ou textures variées. Certains sont également conçus pour répondre à des besoins particuliers. Ils peuvent être salés, sucrés ou neutres. Ils se présentent sous la forme de desserts, parfois de plats mixés. Ces compléments nutritionnels oraux sont généralement sans gluten. Certains comme le complément alimentaire Fresubin sont également sans lactose.

Le contenu

L’agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) a défini une composition protéique idéale que les compléments nutritionnels oraux doivent respecter. Par contre, leur composition en glucides, en fibres ou en lipides peut varier.

Il existe une grande variété de compléments nutritionnels oraux. Parmi les plus fréquemment rencontrés, on trouve les hyperprotéinés et/ou hypercaloriques (HP/HC). Ils compensent les carences d’une alimentation insuffisante. Les compléments hypercaloriques fourniront de l’énergie et les suppléments hyperprotéinés (aussi appelés hyperprotidiques) apporteront les protéines manquantes, permettant au patient de mieux cicatriser et d’éviter la fonte musculaire. Ils conviennent également aux personnes atteintes d’hypercatabolisme.
A côté de ces compléments HP/HC, il existe des mélanges ne contenant qu’un seul macronutriment (glucides, lipides ou protéines). Ils servent à enrichir l’alimentation ou à couvrir les besoins des personnes souffrant de malabsorption.
Enfin, les préparations spécifiques répondent à des besoins particuliers. Ces mélanges à des fins spéciales sont conçus pour les patients souffrant d’escarres, de maladie de Crohn, d’insuffisance rénale, de diabète ou devant être opéré en chirurgie digestive. Les compléments nutritionnels à destination des diabétiques contiennent des édulcorants ou des glucides n’élevant pas l’index glycémique. Ceux élaborés pour les insuffisants rénaux incorporent peu de minéraux (sodium, potassium…).

La consistance

Pour permettre de varier les plats et pour s’adapter au mieux aux personnes (difficulté de déglutition…), les compléments nutritionnels oraux sont disponibles sous différentes textures : liquide (jus de fruits, potages), semi-liquide (proche d’un yaourt à boire), épaisse (compotes, flans et crèmes) comme le complément Delical mixée… Il existe également des compléments nutritionnels oraux sous forme de galette pour dénutrition ou de pâtisseries.

Conseils d’utilisation des compléments nutritionnels oraux

Ils sont à consommer :

• à distance des repas, en collation, pour ne pas entamer l’appétit pour le repas à suivre,
• en remplacement d’un élément d’un repas, par exemple le dessert.

Pour faciliter leur acceptation, il est parfois possible d’utiliser certains compléments nutritionnels comme ingrédients d’une recette (tiramisu, flan…).
Ces compléments se stockent généralement à température ambiante. En revanche, une fois ouverts, ils se conservent au réfrigérateur pendant une durée maximale de 24 h, à l’exception des poudres ou des biscuits.

L’alimentation par voie entérale

Lorsque l’alimentation par voie orale est impossible ou insuffisante, il est nécessaire de dispenser les nutriments directement dans l’estomac ou l’intestin, à l’aide d’une sonde passant par le nez ou d’une stomie.
En dernière extrémité, la nutrition devra se faire par voie parentérale, les nutriments étant administrés par injection directement dans les vaisseaux sanguins. L’un des avantages de la nutrition entérale sur la parentérale est qu’elle mobilise les intestins. Ceux-ci assurent plusieurs rôles fondamentaux pour l’organisme, allant au-delà de la digestion. Ainsi, ils ont une influence majeure dans l’immunité du corps, ses capacités de défense. Grâce à la nutrition entérale, leur fonctionnement est maintenu.

Principe

La nutrition entérale est mise en place lorsque le système digestif est fonctionnel mais que l’alimentation orale est limitée ou supprimée, comme dans le cas de cancers touchant l’œsophage ou de troubles de la déglutition. Elle repose sur l’administration de solutions nutritives directement au niveau de l’estomac, voire de l’intestin grêle.
Ces solutions nutritives sont délivrées soit à l’aide d’une sonde, soit via une stomie.

La sonde

C’est la solution la plus couramment employée. La sonde utilisée en alimentation entérale est dite « naso-gastrique », indiquant qu’elle passe par le nez pour gagner l’estomac. Elle peut également être naso-jéjunale, allant du nez à l’intestin grêle.
Les sondes utilisées en administration entérale sont des tuyaux souples en polyuréthane ou en silicone, de faible diamètre. Elles sont mises en place par un soignant.
La sonde est posée pour quelques jours, elle n’est pas réintroduite à chaque fois qu’il faut alimenter le patient. Elle ne gêne pas sa respiration. Celui-ci peut toujours parler et même, s’il le peut, manger.
Ces sondes posent parfois quelques difficultés : elles peuvent être arrachées, susciter des irritations, facilitent la survenue de sinusites, de rhinites et d’otites et provoquer des reflux gastro-oesophagiens (des brûlures d’estomac).

La sonde naso-entérale convient pour une durée inférieure à un mois. Si l’administration entérale doit s’inscrire dans la durée et dépasser les 4 à 6 semaines, il est préférable de passer à la stomie. Cette dernière est aussi utilisée lorsque la mise en place d’une sonde naso-entérale est impossible en raison d’un blocage au niveau du nez ou du pharynx, ou lorsque la sonde génère des fausses routes et des pneumopathies lors de son installation.

La stomie

Il s’agit d’une ouverture créée chirurgicalement entre l’estomac (gastrostomie) ou l’intestin grêle (jéjunostomie) et la peau permettant l’administration directe de solutions nutritives. Sur le long terme, elle est plus confortable que la sonde naso-entérale, et elle est plus discrète, ne laissant pas une tubulure visible au niveau du visage.
L’orifice créé est maintenu ouvert à l’aide d’un bouton ou d’une sonde de gastrostomie.
Pour administrer la solution nutritive, il suffit de la faire passer par un tuyau via le dispositif de stomie. Il existe également des prolongateurs.
La peau autour de la stomie doit être nettoyée régulièrement à l’aide d’une compresse non stérile, d’eau et de savon.

Les solutions de nutrition entérale

Ce ne sont pas des compléments nutritionnels oraux. Elles couvrent les besoins du patient mais n’ont pas été étudiées pour avoir un goût agréable, l’administration entérale court-circuitant les papilles gustatives. Ces solutions sont soit élémentaires, contenant des nutriments entiers, soit semi-élémentaires, intégrant des nutriments d’absorption plus aisée, soit polymériques, standards. Certaines préparations sont spécifiques et répondent, comme les suppléments nutritionnels oraux, à des besoins particuliers.
Attention, la nourriture « maison », par exemple un plat classique, passée au mixeur ne convient pas pour l’alimentation entérale. Elle risque de boucher la sonde, ou de provoquer une diarrhée infectieuse en raison d’une hygiène insuffisante lors de son élaboration.

Les solutions entérales sont généralement contenues dans des poches ou des flacons. Elles peuvent être suspendues à un pied à perfusion et être dispensées par gravité, ou à l’aide d’une pompe, qui assurera un débit optimal, via une tubulure, comme la tubulure Kangaroo Epump avec trocart ENPlus ou encore la tubulure pour pompe à nutrition Joey. Certaines pompes sont portables, pouvant se glisser dans un sac à dos, offrant au patient la possibilité de conserver sa mobilité. Parmi les fabricants qui ont développé des gammes spécifiques, vous retrouverez les flacons Sondalis, Vygon, Nutricia et Fresenius.

Les personnes âgées et/ou hospitalisées sont des catégories de population à risque face à la dénutrition. Celle-ci a des effets délétères sur l’organisme, l’affaiblissant considérablement. Ses causes sont nombreuses. Pour éviter la dénutrition, plusieurs solutions sont disponibles. Elles vont du simple enrichissement de l’alimentation à la nutrition entérale.